Solicitud Alumno Centro Integral de Educación Continua
(*) campo obligatorio
 
1. EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD DE LIMA:
 
Si No (*)
2.
APELLIDO PATERNO:   
APELLIDO MATERNO:   
NOMBRES:   
  (*) Importante:
Ingresar Apellidos y Nombres en mayúsculas, minúsculas y acentuadas
3. DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
 
DNI
CARNE DE EXTRANJERÍA
PASAPORTE
No.    (*)
4. FECHA DE NACIMIENTO:
 
  (*)
5. LUGAR DE NACIMIENTO:
 
País :
6. NACIONALIDAD:
 
País   (*)
7. SEXO:
 
Masculino Femenino (*)
8. DIRECCIÓN EN LIMA:
 
Distrito :
Lima Callao
(*)
Dirección :
  (*)
9.
TELÉFONO
CASA : (*)
CELULAR :  
TRABAJO : /  
10. CORREO ELECTRÓNICO:
Correo Personal Correo Trabajo
(*)
11. PROCEDENCIA EDUCATIVA:
Universitaria Carrera Técnica
12. SOLICITA INGRESO AL PROGRAMA:
 
(*)
13. MEDIO DE INFORMACIÓN POR EL CUAL SE ENTERO:
 
(*)
14. TRABAJO QUE DESEMPEÑA:
Empresa :
Cargo :  
Area :
(*) campo obligatorio
 
Si usted tiene algún problema o consulta para el llenado de la ficha de datos, favor escribir a ciecinformes@correo.ulima.edu.pe